北京“5·9”较大致3死事故调查报告：5人被问责
2021 年 5 月 9 日 13 时 45 分许，位于北京市通州区张家湾镇的北京隆昊肉类食品有限公司（以下简称隆昊公司）库房内发 生，过火面积3000余平方米，事故造成3人，直接财产损失 309.07万元。
发生后，相关市领导作出重要批示指示。依据《中华人民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国消防法》，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立 由市应急局、市消防救援总队、市公安局、市人力资源社会保障 局、市总工会和通州区政府组成的事故调查组，并邀请市纪 委市监委同步参与事故调查，全面开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、视频分析、鉴定试验，并委托技术鉴定机构对事故现场提取的相关物证 开展取样分析和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建 议，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报 告如下：
事发建筑位于北京市通州区张家湾镇西定福庄村、通州区水产养殖场（以下简称通州水产养殖场）西南角、隆昊公司西院库 房内。隆昊公司占地面积约18亩，事发库房建筑总高度约5.9米，建筑面积约3100平方米。该库房南墙长约98米，北墙长约99米，东墙宽约39 米，西墙宽约24米，建筑主体为钢结构， 使用******钢柱作为支撑，外墙为岩棉夹芯彩钢板，单层建筑，内 部无吊顶和隔断。
事发前，该库房正在进行改建，拟将库房内部分隔为东、中、 西三个冷库，冷库高约 4.5 米，冷库顶板与建筑顶部之间形成夹层，仅在西库北侧顶板留有一个通往夹层施工的出入口，供升降机输送人员和施工工具，其他部位与夹层不连通。在建的冷库使 用聚氨酯保温库板作为墙面、隔断和顶板材料，冷库顶板与工字 钢柱有约 10 厘米左右间隙，库房地面铺设挤塑板。发生时，冷库东库由南向北约三分之二地面已铺设挤塑板，其余部分尚未 开始铺装。
1.通州水产养殖场，法定代表人为张强（副场长，负责具体 业务工作），实际负责人为张宝华（主持该场全面工作），统一 社会信用代码为 17P，隶属于北京市通州区农 业农村局，系经费自理事业单位，住所地为北京市通州区张家湾 镇政府南，宗旨和业务范围为提供优良种苗及先进技术、水产品 种育苗、淡水产品中苗繁育、水产养殖技术推广等。
2.隆昊公司，法定代表人为李海龙，统一社会信用代码为 50X，注册地址为北京市通州区张家湾镇西定福 庄村（水产养殖场院内），经营范围为屠宰牛、销售牛羊畜禽、 货物进出口、建筑材料等，具有肉牛屠宰、加工许可证。
3.北京博裕捷商贸有限公司（以下简称博裕捷公司），法定 代表人为江长征，统一社会信用代码为 07C， 注册地址为北京市通州区永乐店镇永乐大街 9 号-477 号，经营 范围为销售五金交电、建筑材料、劳务分包、工程勘察设计等。
4.北京优冷制冷设备有限公司（以下简称优冷公司），法定 代表人为万里程，统一社会信用代码为 91110228MA01KT6P9M,注 册地址为北京市密云区石城镇政府办公楼402 室-1791（石城镇 集中办公区），经营范围为销售空调制冷设备、安装维修空调制 冷设备、劳务分包、施工总承包等。
事发土地坐落于通州区张家湾镇西定福庄村，权利人为通州水产养殖场，土地证号为京通国用（2010 划）第004号，宗地面积为 238236.85 平方米，用途为工业用地，权属性质为国有， 使用权类型为划拨。
2007 年 6 月 19 日，北京市通州区养殖业服务中心（以下简称通州养殖业服务中心）取得通州区发展和改革委员会核发的《项目备案通知书》（京通州发改备[2007]49 号），对“观赏 鱼养殖实验基地项目”予以备案。10 月 22 日，通州养殖业服务中心取得“观赏鱼养殖实验基地项目”的《建设工程规划许可证》 （2007 规通＞建字 0176 号），批准建设内容为：1#、2#、3# 养殖实验大棚，4#产品包装厂房，5#产品精包装厂房，共计 5 栋单体建筑，总建筑面积为15630.49 平方米。
2008 年 6 月 4 日，通州养殖业服务中心取得通州区发展和改革委员会核发的《项目备案通知书》（京通州发改备[2008]30 号），对观赏鱼比赛大厅建设项目予以备案。9 月 4 日，通州养 殖业服务中心取得“观赏鱼比赛大厅项目”的《建设工程规划许 可证》（2008 规通＞建字 0133 号），批准建设内容为：观赏 鱼比赛大厅，1 栋单体建筑，建筑规模 11870.31 平方米。
2007 年以来，通州水产养殖场与隆昊公司、北京合美渔都商贸有限公司、北京美天华逸商贸有限公司（分 2 次租赁）、北 京市永顺之舟食品有限公司和刘永明个人签订 6 份租赁协议，出 租土地 6 块、面积约为 223 亩。此后，承租公司分别承建“观赏 鱼养殖实验基地项目”建筑，并在事发土地上多次自行扩建、改建建筑。
经规划、住建等部门核查，通州水产养殖场用地范围内，仅 “观赏鱼养殖实验基地项目”涉及 6 栋单体建筑办理了建设工程规划许可手续，包括事发库房在内的其他建筑，均未取得相关规划审批手续、未办理施工许可，未取得批建手续的房屋面积合计 约 151968.52 平方米。
2007 年 6 月 28 日，通州水产养殖场与隆昊公司签订《合作 协议书》，约定由通州水产养殖场提供建设用地约 16650 平方米， 并负责申报各种立项审批手续；隆昊公司负责项目的规划、设计 方案，并承担项目建设的全部费用，租赁期限 30 年，租金为 10 万元/年。
隆昊公司租用土地后，出资建设了“观赏鱼养殖实验基地项 目”4#产品包装厂房和 5#产品精包装厂房共计约 2700 平方米建 筑。随后，隆昊公司将部分鱼坑填平后又先后建成车间、库房、 办公楼等建筑，2008 年陆续建成，总建筑面积约 6000 平方米， 均未取得相关规划审批和施工许可手续。
2008 年底，隆昊公司将库房出租给北京市世昌源商贸有限 公司存放宠物食品，2020 年 12 月库房搬空后处于空置状态。
2021 年 3 月 6 日，隆昊公司向博裕捷公司出租面积为 4741.5 平方米的建筑（包含隆昊公司西院楼房 1000 平方米、库房 3669.5 平方米、门脸房 72 平方米），《租赁合同》注明租赁物无房本、 规划，租赁期限 12 年。
2021 年 4 月 1 日，博裕捷公司与优冷公司签订《通州区张家湾冷库项目工程项目合同书》，工程总造价为 230 万元，施工面积约为 3283 平方米，施工内容为将原有库房改造为冷库；合同工期为 4 月 20 日前设备及相关配件全部到齐，5 月 20 日前安 装调试完毕。
随后，优冷公司法定代表人万里程与施工承包人陈鹏（个人） 协商合作，由陈鹏自行安排人员负责冷库的改建施工。从 2021 年 4 月 6 日开始，陈鹏先后雇佣黄豹、李付强、刘钰岗、高维普 等 10 人进场施工（施工期间由陈鹏个人按日支付费用，未签订相关合同），事发时该项目正在建设中，尚未投入使用。
2021 年 5 月 9 日上午，施工承包人陈鹏新购买一台永恒牌 315 电焊机，并安排李付强、黄豹、刘钰岗、高维普在冷库上方 夹层内作业；13 时 42 分许，工人苑士成运送挤塑板进入冷库后 发现东侧冷库地面；13 时 44 分，在室外工作的 3 名工人携 带灭火器进入冷库，未控制火情。周边监控视频显示，13 时 44 分 09 秒至 13 时 45 分 20 秒，大量烟雾从中、西冷库门喷出，约 5 分钟左右，火势自东向西蔓延至整体建筑。期间，先后有 6 人 跑出冷库。
2021 年 5 月 9 日 13 时 45 分，市消防救援总队 119 作战指 挥中心接到报警后，迅速调派总队、支队两级全勤指挥部及 11 个消防救援站、32 部消防车、129 名指战员赶赴现场处置， 同步联动公安、应急、园林、京环公司等部门单位和10 辆洒水车，并使用 4 台大型挖掘机到场协同处置，破拆清理事故现场。14 时 35 分，明火被扑灭，过火面积 3000 余平方米。大型挖掘机清理事故现场后，在事发库房西侧现场陆续找到被建筑埋压的 3 名失联人员（李付强、黄豹、刘钰岗），经 120 确认。
发生后，消防救援机构依据《事故调查规定》《火 灾损失统计方法》等程序要求开展损失统计工作，根据当事人直 接财产损失申报情况，统计本起直接财产损失为 309.07 万 元。
事故调查组依法调取了有关资质文件、事故相关书证及物 证；消防救援机构对现场进行了勘验，开展了试验和检验鉴 定，并对事故涉及的相关人员进行了调查询问，查明了事故 的原因，认定了事故性质。
综合现场勘验、视频分析、调查询问等情况，公安机关综合排除了人为故意纵火引起的嫌疑。
1.现场勘验情况。因搜救被困人员时使用大型机械拆除库 房，导致现场部分证据灭失。经现场勘验，在事发冷库东库西南 侧地面处发现一台被烧的电焊机、大量焊条以及带有火烧熔痕的 电线，火势呈现由东向西蔓延，且东库顶部燃烧程度重于其他部 位。消防救援机构认定部位位于东库中南部地面。
2.询问了解情况。经了解，事发冷库改造项目未制定施工方 案，均由陈鹏安排人员实施作业。在库房夹层和冷库地面等位置，曾进行焊接作业，并在事发库房内存放有液化石油气气瓶和氧气瓶。现场所用电线和照明碘钨灯均由陈鹏临时拉设，并在库房夹层处设有电闸箱。
3.鉴定试验情况。经国家建筑工程质量监督检验中心检验， 冷库改建所用挤塑板和聚氨酯保温库板，均未达到 B2（E）级的 要求，属于易燃材料。通过模拟试验，电焊掉落焊渣能快速引燃 挤塑板和聚氨酯保温库板夹芯。同时，现场电线短路和碘钨灯长 时间炙烤也具备引燃挤塑板的可能性。
消防救援机构认定本起事故的部位位于隆昊公司 西院东侧冷库中南部地面处；结合现场实验和检验鉴定情况，认定原因系施工作业引燃保温材料所致。
1.违规作业。施工承包人未办理动火审批手续、未采取相应 的消防安全措施，在具有危险的场所使用明火作业；优冷公 司将其承包的冷库建设工程转包给不具备冷库工程相应施工资 质的个人进行施工；博裕捷公司承租隆昊公司库房后，将冷库工 程交由不具备设计资质的公司进行设计，违法建设冷库。
2.违法建设、违规出租。有关涉事企业承租国有工业划拨土 地后，在未取得相关规划审批和房屋建筑施工许可的情况下，违 法建设、违规出租 6000 余平方米建筑；有关政府部门对辖区内 的违法建设巡查不到位，对涉事企业违法建设行为缺乏有效监 管，未采取有效措施进行制止，对建筑存在的无建设工程规划许可证问题未及时查处。
3.安全隐患排查治理不到位。有关政府部门督促指导下属单 位、职能部门履行职责不力，未建立隐患排查整治台账，对涉事 企业出租房屋和承租户转租情况底数不清，未发现事发库房改造 冷库情况和存在的消防安全隐患；属地政府组织开展消防和安全 生产检查不到位。
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起较大事故是一起责任事故。
1.江长征，博裕捷公司法定代表人，未核实施工方资质、未向相关部门进行施工报备；对现场施工监管不到位，未组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，未组织防火检查，未组织工人进行消防演练及必要的岗前培训，未签订安全责任书，违 反《冷库设计规范》《冷库安全规程》《机关团体、企业、事业 单位消防安全管理规定》相关规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，通州区人民检察院于 2021 年 6 月 17 ******准逮捕。
2.万里程，优冷公司法定代表人，明知其公司不具备改建冷库的施工资质仍承包改建冷库项目；未向相关部门进行施工报 备，未审查工人资质、未报备动火证、未配备安全员；未进行系统的安全培训，未签订劳务合同及安全生产责任书，违反《冷库 设计规范》《冷库安全规程》《机关团体、企业、事业单位消防 安全管理规定》及《中华人民共和国消防法》相关规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，通州区人民检察院于 2021 年 6 月 17 ******准逮捕。
3.陈鹏，现场施工负责人，未对工人进行安全教育、未签订 安全协议书；明知施工现场存在安全隐患，未进行整改、未设立 安全监督人员，违反《中华人民共和国消防法》及《焊接与切割 安全》相关规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故 罪，通州区人民检察院于 2021 年 6 月 17 ******准逮捕。
2.杨文新，2016 年 8 月至 2021 年 8 月任通州区张家湾镇党 委委员、副镇长，现任通州区医保局副局长，给予诫勉。
3.荣军,张家湾镇平安建设办公室副主任、科长、一级主任 科员，给予政务警告处分。
4.明德林，2010 年 11 月至 2012 年 8 月任张家湾镇城管执 法队副队长（主持工作），现任梨园镇城管执法队队长、梨园镇 综治办主任、一级主任科员，给予政务警告处分。
5.张宝华，2015 年 10 月至 2021 年 8 月任通州区水产技术 推广站负责人（兼通州水产养殖场负责人），2021年8月退休，给予党内严重警告处分。
此外，鉴于事发地块产权单位为通州区农业农村局下属单 位，且存在大量未取得相关规划审批手续的建筑物，由通州区纪 委区监委向通州区农业农村局下发工作提醒函，要求其进一步加 大工作力度，全面摸清事发所在地块房屋建筑建设情况，抓紧抓 好违法建设的查处整改工作。
1.博裕捷公司未制定并落实消防安全管理措施和操作规程 的规定，其行为违反了《北京市消防安全责任监督管理办法》的 规定，对事故发生负有责任，消防救援机构给予其 1 万元罚 款的行政处罚。
2.优冷公司违规动火作业，由消防救援机构依法给予其 1万元罚款的行政处罚。
（一）严格落实企业主体责任。隆昊公司、通州水产养殖场 要严格遵守消防安全管理相关法律、法规、标准，对既有厂房、 库房实施“一库一策”精细化管理，落实岗位职责和消防安全管 理制度；要加强对重点部位的消防安全防护和巡查检查，配备必 要的消防设施和灭火器材，保障库房、车间、办公楼等场所消防 安全；要加大消防教育培训力度，加强对动火作业的审批和管理， 提升从业人员的消防安全意识和应急处置能力。同时，要做好违 法建设拆除期间各项安全管理工作，杜绝各类安全事故发生。
（二）全面排查治理消防安全隐患。各有关部门、各级政府、 各单位要对仓储库房开展消防安全执法检查专项行动，重点整治 违法经营、违规搭建、违章动火动焊等问题；要指导企事业单位 自查自改身边隐患，对于无法自行整改的，组织专兼职力量开展 排查检查，梳理问题、建立台账，明确整改责任、措施和时限， 开展多部门联合执法、综合整治，并强化宣传教育培训，定期跟 踪复查销账隐患，防止问题反弹、隐患回潮。对一时难以整改的 隐患，要落实针对性管理和看护措施，挂牌督办，推动整改。
（三）严厉打击违法建设和违规出租行为。通州区政府要大 力发展符合北京城市副中心定位的产业业态，积极推进疏解整治 促提升工作；要督促属地乡镇政府加大对无批建手续房屋的核查 和处置力度，依法依规进行认定、查处，采取约谈自行拆除、“吹 哨报到”联合执法等方式，分阶段、分批次完成无证房屋拆除工 作。全市各区和各单位要加大对违法建设和违规出租厂房、库房 行为的打击震慑力度，建立长效机制和区域协作配合机制，防止 不具备手续和安全条件的厂房、库房反复违规出租、转租。
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